終末期の自然な経過を見極めるとは

2017.08.29

長期に渡り胃ろうからの栄養を続けていると、注入した物が食道へ逆流したり、唾液や痰の貯留が増えたりして、吸引を繰り返すことになるが、結局のところ、頻回の吸引も間に合わず、心肺停止状態で発見されることが多い。

これでは看取りとは言えない。ここに至るまでの言葉を語れない人の苦しみ。このような事態を避ける智慧は無いものであろうか。

病院から施設へ送られてきた多くの胃ろうの患者さんの看取りに接してきた、私の切実な思いである。

確かに、高齢者終末期の定義の不明確さ、医学的判断の難しさがあり、栄養補給をしないという選択肢の提示の難しさがある中で、技術の優秀性と利便性から、これまで多くの胃ろうが造設されてきた。その数、全国胃ろう造設者数２6万人、年間実施数10～12万件、人口当たり英国の12倍。この大きな差の要因は何だろう。

その一つに終末期の予後予測の難しさがある。

医療方針選択の自己決定に代わる倫理的アプローチが模索され、日本老年医学会より「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」が示されたが、高齢者終末期の医学的判断については、2012年の「立場表明2012」でも明確ではない。その理由は、高齢者は複数の疾病や障害を併せ持っていることが多く、また心理・社会的影響も受けやすいために、その「終末期」の経過はきわめて多様である。そのため臨死期に至るまでは余命の予測が困難であることから、「終末期」の定義に具体的な期間の規定は設けなかったとしている。

予後予測の必要性と予後予測モデル

そもそも予後予測（一定期間における生存率あるいは死亡率）は何の目的でなされるのか。それは、疾病や老衰の終末期にあることを確認し、本人には苦しみが少なく、平穏に、少しでも長く家族と共に過ごすためである。それは家族には別れの覚悟と準備を促すために、それらの目的にかなったケアを提供するために検討されるのであって、それなりの期間が必要である。

米国メディケアのホスピス入所基準には「6ヶ月以下の生存」という条件があるように、療養の場所、疾患・病態によっても求められる予後予測の内容は異なるであろう。また、予後予測は施設運営面からも求められる情報である。日本でも、がんの終末期を対象とする緩和ケア病棟では、その入院料は期間によって異なり、入院期間30日以内が4,926点、31日以上60日以内が4,400点、61日以上の期間が3,300点である。

予後予測モデルはがんと非がんに分けて検討が進められているのが現状である。非がん疾患では、予後を決定する因子はがんと比べてより複雑である。このため、予後予測ツールの有用性はがんでは認められているが、非がんでは未確認とされている。

「がん」の予後予測

終末期がん患者さんに対する医師の予測は、実際の予後より楽観的になる傾向がある。それを補うため、2000年前後から、がん患者の予後を客観的に予測するための指標の開発が国内外で進んでいる。とくに、抗がん剤治療を続けるかどうか、強い痛みに対して神経ブロックを行うか、終末期の鎮静を行うかなどの事情が絡んで、予後予測が必要となる。

日本の森田達也氏（聖隷三方原病院副院長・聖隷三方原病院緩和支持治療科部長）らの開発した「PPIスコア」は、採血が不要で、しかも、医師の主観を入れずに、経口摂取の低下・浮腫・安静時呼吸困難・せん妄などの患者の症状から予後を算出する。いずれも短期的な予後（週単位）を予測する方法だが、評価項目数が多く、いささか煩瑣の思いがある。

Lairdらは、CRPとアルブミンなどの炎症に関する指標と、従来から用いられているパーフォーマンスステータス（PS）を組み合わせて、相乗的に予後予測の改善が見られたとしている。終末期の全身性炎症反応と栄養低下に注目し、CRPとアルブミンという客観的指標を用いて開発されたこの予測モデルは、シンプルで使いやすいと評価できる。
　
この二つの評価法、いずれもKarnofsky Performance Status (KPS)など身体の活動能力の評価が重要な指標となっている。

「非がん」の予後予測

複数の疾患を抱え、予後予測に関わる因子が複雑な非がんではどのようにアプローチするべきか。
Lunney、Lynn らは日常的な身体の活動能力（ADL）に注目し、終末期の機能減退の軌跡に４つのパターン認めている。すなわち１）突然死（虚血性疾患など）　２）徐々に衰弱し最後の３ヶ月で変化が早まり死を迎える（がん）　３）良くなったり悪くなったりを繰り返しながら徐々に衰弱する（慢性心不全、COPD）　４）長期間かけてゆっくりと衰弱する（認知症、老衰）であり、これらの「ADLの軌跡」を区分することは、長期的な見通しの下にケア計画を立てる上で有用であるとしている。

それにしても、がん、臓器不全、認知症・老衰の終末期におけるADL経過のパターンの違いの由来は何か。身体の活動度に影響する因子は一般に運動能力と認知能力とされるが、臓器不全であれば運動能力の低下、老衰であれば身体の障害、認知能力の低下などであろう。しかし、がん終末期にみられる急速なADLの低下は運動能力とか認知能力の低下とかいうものではない。それは疼痛、呼吸苦、倦怠感などによるもので、ことに倦怠感は終末に向かって強くなるが、この症状の原因は悪液質である。

さて、認知症、老衰の終末期について考えると、すでに長い間要介護4以上の状態である場合、ADLの低下は予後予測にはあまり頼りにならない。予後予測をするとすれば、この状態からさらに死を意識せざるを得ない出来事を探すことになる。それは、体重減少が進み、栄養状態が悪化する時であり、これもまた倦怠感と同じく悪液質の症状である。したがって、その「終末期」に至る経過は多様であるが、臨死期に至るまでは余命の予測は悪液質の症状の経過を見れば可能であり、それによって、体重減少、食事摂取などの変化の節目を死の予兆として家族と共に確認することができる、と考えたい。

一般に介護現場では、高齢者が徐々に食べられなくなった時、痰が多くなり、発熱した時が看取りの開始時期とされているようだ。しかし、前回お話ししたように、我々の調査では、顕著な体重減少を起こして死亡した三分の一のケースで、まず体重減少がみられ、遅れて食事摂取量の低下が起こっており、終末期の経過は悪液質という病態が底流にあり、これを確認したり、感じることによって予後を予測するというより、予後を予感するということになるのである。

食事摂取量が低下したゆえに体重減少が起こっているのではなく、何かほかの要因があることを示している。仮にこの原因を悪液質と考えれば、体重減少と食事摂取量の低下を説明できるし、食べられなくなってから人工栄養に切り替えてもあまり栄養は役に立たず、状態が良くなる期待はできない。これは「胃ろう」などの人工栄養を差し控える根拠ともなりうる。

さらに、死期を６ヶ月前後の期間で推定できるとなれば、看取りの開始時期と考えて、家族にも納得していただけるのではないか。そして、体重減少に遅れて食事の摂取量の低下が起これば、あるいは体重減少と食事摂取量の低下が同時に起これば、さらに死は近づいていると考えられる。

 

鳥取市立病院 名誉院長田中 紀章
昭和43年大学卒業後、平成8年から大学にて、がん医療、肝移植、再生医療、緩和医療分野で活動。その後、鳥取での勤務において高齢者医療・地域医療の問題に直面し、病院の組織改革に取り組んだ。現在は、鳥取と岡山の二つの介護施設で臨床に従事する。
昭和43年大学卒業後、平成8年から大学にて、がん医療、肝移植、再生医療、緩和医療分野で活動。その後、鳥取での勤務において高齢者医療・地域医療の問題に直面し、病院の組織改革に取り組んだ。現在は、鳥取と岡山の二つの介護施設で臨床に従事する。
2017.08.29
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