スローなコードにしてくれ

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「スローなブギにしてくれ」と聞くと、片岡義男の原作を思い浮かべるか、南佳孝の曲が口をつくか・・・、いずれにせよ、かつての若者に思い出を強く喚起させるフレーズである。

 

今回は「ブギ」ではなく、「コード」である。コードと言っても、生憎、EとかA7とかいったギターコードではなく、「コードブルー」(フジテレビ系の救命救急やドクターヘリを扱ったドラマ、映画版は2018年7月28日公開予定)の方のコードである。

コードブルー
そうしたドラマのタイトルにもなった「コードブルー(code blue)であるが、これは一般的に、病院内で行われる院内一斉放送の用語とされている。例えば、「コードブルー、東病棟3階」という放送が行われると、その病棟に心肺蘇生の必要な急変患者がいるという意味で、病院内の手の空いた医師や看護師はそこに駆けつけることになる。

 

このようにコード(code)は、救急処置を指す医療界のスラングとされている。

コード
医師は、蘇生の可能性が少しでもあれば、心肺蘇生を試みる。
リアルな話ではあるが、心肺停止状態で救急センターに運び込まれた時刻が、死亡時刻ではない。心肺蘇生を中止した時刻が死亡時刻になる。では、どういうタイミングで心肺蘇生の中止を決定するのであろうか?通常は、蘇生措置への反応性をみながら、年齢や原疾患、あるいは外傷の状態、さらには、蘇生後の障害の発生頻度等を総合的に判断して、責任者が中止を決定する。

 

では一方で、蘇生を中止するのではなく、蘇生を開始しない、行わないという判断はどういう根拠に基づくのであろうか。蘇生を開始しないという判断に至らなくても、心肺蘇生を試みる医師の側に、それを躊躇させるものが有るとすれば、それは蘇生可能性が無い場合もしくは非常に低い場合である。しかしだからといって蘇生を行わないかと言われれば、そこは微妙なものが存在する。蘇生中止の場合と同様に、医学的判断だけで決められない要素がそこに入っている可能性がある。それは、家族の気持ちである。

ブルーじゃないコード
ひと昔前は、がんの患者さんが最期を迎える際に、救急蘇生が行われることが多かった。当時であっても、がんという病気の性格上、そうした心肺蘇生はあまり意味がないのではと感じながら蘇生措置を行っていた医師も少なくなかったようだ。しかし一方ではそれが、お医者さんは最期まで手を尽くしてくれた。お父さんのために一生懸命治療をしてくれたという家族の満足感につながっていたことも否定できない。

 

もっと具体的には、遠くに住んでいる家族が死に目に会えるように何とかして欲しいという要望に応えざるを得なかった面もある。蘇生をあきらめた時刻が死亡時刻とすれば、そうした家族が到着するまで、蘇生を継続することもあったろう。しかしその場合は、本来の蘇生に比べて、弱めでゆっくりとした蘇生(コード)になる可能性がある。

スローなコード
こうした状況を指す否定的なニュアンスをもつ用語として、スローコード(Slow code)というものが有る。スローコードとは、つまり家族のために行われる形式的な心肺蘇生のことである。こうしたことを耳にして、読者はどのようにお考えになるだろうか?そうした患者家族を欺くような行為は、その信頼を損ない、ひいては医師‐患者関係にひびを生じさせるというのが真っ当な考えではないだろうか。

医師の規範とスローコード
そもそも医師の行動規範上、スローコードは禁止されていると言って良い。先程のような状況でも、「残念ながら、心肺蘇生を行っても患者さんが生き返ることはありません。お辛いでしょうが、死を受け入れましょう。」と説得するのが医師の使命であり、それを避けようとして、見せかけの(救命にはつながらないと医師自身が自覚しているような)蘇生を行うことは決して許されない・・・はずである。

スローなコードにしてほしい?
しかし一方で、患者だけでなく、その家族もケアの対象にするのが「緩和医療・ケア」であるとするなら、家族が明示的(「臨終に長男が間に合うまで、何とか生かして欲しい」)に要求しなくても、その気持ちを忖度して行うスローコードが全て否定されるべきかについては、意見が分かれる可能性がある。まして救急センターで、さっきまで元気だった、愛する人の不幸を、にわかには受け入れられない家族を意識して行われる(場合によってはやや形式的な)蘇生は許容されるという考え方も無いとは言えない。

スローか否か?
さらにスローなコードではなく、本格的なコードにして欲しいという要求に対しても、医療者側が蘇生の可能性が無いと思いながら行う蘇生は、形の上では本格コードと区別がつきにくいかも知れないが、本質的にはスローコードであろう。

敢えて誤解を招きかねない例を挙げるなら、高校野球でアウトになると分かっていても全力疾走・ヘッドスライディングをすることは、清々しく、美しい。プロは、ボテボテの内野ゴロだと一塁ベースまで走らないことさえある。もちろん、野手のエラーでセーフになる可能性もあることから、戦略的にも全力疾走をする意義はあるかも知れない。そのアナロジーで言えば、蘇生をする限りはいつ如何なる時も、全力で行うべきというポリシーも十分に有り得る。

 

しかし、プロ野球選手が明らかに間に合わない一塁ベースに、全力でヘッドスライディングをしてケガをしたら、本末転倒である。似たように、体を大きく傷つけるような本格的蘇生は、蘇生可能性とのトレードオフである。少なくともプロは、こうしたケースで肋骨が折れるほどの強い蘇生は行わないはずである。

最後に(お詫びも含めて)
スローコードの是非を論じるのが、この小文の目的ではない。また、ウェブマガジンという性格上、読者に興味を持って頂けるように、かなり重いテーマを、ポップ音楽や映画と絡めて語り出すやり方には、ご批判もあろうかと考える。特に自ら医師という身分を明かして、このような語り口で、救急医療や終末期医療を語る場合、医師のコミュニティの中に嫌悪感や違和感を生じさせることも充分に予測できる。それは医師同士で真摯に議論すべき話柄であって、このような媒体を使って、患者さんや一般市民に医師への信頼を損ないかねない内容の話を、軽々に取り上げるべきでないという意見が有っても当然であろう。

 

一方で、医師はこうした重い問題でジレンマを抱えながら、日々の診療を行っていることを一般の人に知って頂くというのも、こうしたオピニオン・ウェブマガジンの役割と思われる。

 

「スローなコードにしてくれ」という危うげなタイトルが、後者の方向に作用することを願って拙文を締めくくりたい。

岡山大学大学院保健学研究科 副研究科長 教授齋藤 信也
1983年岡山大学医学部卒業。1987年岡山大学大学院医学研究科修了(医学博士)。
米国ネブラスカ大学外科客員助教授、厚生省中国四国医務局医療課長等を経て、2001年岡山大学医学部講師、2003年高知県立高知女子大学教授、2008年から岡山大学大学院保健学研究科教授(現在に至る)。
2015年から2017年まで医学部副学部長、2017年から保健学研究科副研究科長。
1983年岡山大学医学部卒業。1987年岡山大学大学院医学研究科修了(医学博士)。
米国ネブラスカ大学外科客員助教授、厚生省中国四国医務局医療課長等を経て、2001年岡山大学医学部講師、2003年高知県立高知女子大学教授、2008年から岡山大学大学院保健学研究科教授(現在に至る)。
2015年から2017年まで医学部副学部長、2017年から保健学研究科副研究科長。
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